Systemisk behandling af brystkræft III – palliativ og systemisk behandling af metastaserende brystkræft (MBC)

1. Postmenopausale patienter med ER-positiv og HER2-normal MBC, anbefales antihormonel behandling i form af en aromataseinhibitor (AI) eller fulvestrant, i kombination med en CDK4/6 inhibitor, i første linje (A)

2. Præmenopausale patienter, anbefales ovariel suppression og AI eller fulvestrant, i kombination med en CDK4/6 inhibitor i første linje (A)

3. Yderligere antihormonel behandling kombineret med CDK4/6 inhibitor anbefales, hvis patienten ikke tidligere er behandlet med CDK4/6 inhibitor (A)

4. Patienter, der ikke vurderes at kunne tåle eller gennemføre behandling med CDK4/6 inhibitor, anbefales antihormonel behandling alene (A)

5. Patienter, der progredierer på antihormonel behandling og CDK4/6 inhibitor, kan - afhængig af tid til progression, tumorbyrde, almen tilstand/performance status, komorbiditet og patientpræference - anbefales enten kemoterapi eller antihormon behandling alene (B)

6. Til patienter med metastatisk ER-positiv/HER2-low sygdom og patienter med ER-negativ/HER2-low/PD-L1-negativ sygdom er der ikke nogen foretrukken 1. linje eller højere linje kemoterapi. Valg af behandling afhænger af multiple faktorer, herunder tidligere behandling, toksicitet, performance status, komorbiditet og patient-præference, dog bør antracyclin/taxan-baseret kemoterapi foretrækkes til patienter, der ikke har fået det i forbindelse med deres adjuverende behandling (A)

7. Til patienter med ER-positiv/HER2-low samt patienter med ER-negativ/HER2-low/PD-L1-negativsygdom anbefales trastuzumab deruxtecan som 2 linje behandling (A). Dog anbefales sacituzumab govitecan* før trastuzumab deruxtecan til patienter med ER-negativ/HER2-low/PD-L1-negativ (B)

*OBS: Endnu ikke behandlet af medicinrådet

8. Til patienter med ikke-resektabel eller metastatisk triple-negativ brystkræft, som har fået to eller flere tidligere systemiske behandlinger, herunder mindst en af dem ved fremskreden sygdom anbefales sacituzumab govitecan (A) og til patienter med ikke-resektabel eller metastatisk ER-positiv sygdom, kan sacituzumab govitecan overvejes (B)

*OBS: Ikke godkendt eller endnu ikke behandlet af Medicinrådet
9. Til patienter med PD-L1-positiv, ER-negativ/HER2- low MBC med recidiv > 12 måneder efter afsluttet adjuverende kemoterapi anbefales nab-paclitaxel i kombination med immunterapi atezolizumab (A)

10. Til patienter med PD-L1 positiv (CPS), ER negativ/HER2-normal MBC med recidiv > 6 måneder efter afsluttet adjuverende kemoterapi anbefales kemoterapi (paclitaxel, nab-paclitaxel eller gemcitabin + carboplatin) i kombination med immunterapi pembrolizumab (A)

11. Efter 1.linje kemoterapi kan patienter, afhængig af almen tilstand mm., evt. anbefales yderligere linjer kemoterapi (A)

12. Der anbefales sekventiel behandling med enkelstofs kemoterapi frem for kombinationsbehandling (A)

13. Den enkelte linje kemoterapi fortsættes til progression eller uacceptabel toksicitet (A)

14. Som 1. linje til behandling af HER2-positiv MBC anbefales trastuzumab + pertuzumab i kombination med kemoterapi - fx vinorelbine eller et taxan (A)

15. Som 2. linje behandling af HER2-positiv MBC anbefales trastuzumab deruxtecan, (A)

16. Som 3. linje behandling af HER2-positiv MBC anbefales tucatinib i kombination med capecitabine og trastuzumab (A)

17. Hvis patienten ikke tidligere har fået T-DM1, kan dette anbefales i senere linjer (A)

18. Ved senere linjer behandling af HER2-positiv MBC anbefales trastuzumab ”beyond progression” i kombination med kemoterapi eller antihormonbehandling ved ER-positiv sygdom, hvor valget af kemoterapi afhænger af multiple faktorer, herunder tidligere behandling, toksicitet, performance status, komorbiditet og patient-præference (B)

19. Postmenopausale og præmenopausale patienter (i ovariel suppression) med ER-positiv HER2-positiv MBC, som ikke tåler kemoterapi, kan anbefales trastuzumab og pertuzumab i kombination med aromatasehæmmer eller fulvestrant – evt. som konsoliderende behandling efter 1. og evt. efter 2. linje behandling (B)

20. Patienter som ikke tåler kemoterapi, kan anbefales dobbelt HER2 blokade med trastuzumab i kombination med lapatinib (B)

21. Den HER2-rettede behandling kan, uanset type, anvendes som vedligeholdelsesbehandling, men bør kun anvendes alene, når kemoterapi ikke længere tolereres og endokrin behandling ikke er indiceret (B)

22. Patienter i HER2-rettet behandling skal regelmæssigt have evalueret LVEF enten ved MUGA-skanning eller ekkokardiografi (C)

23. Patienter med patogene germline BRCA1/2-mutationer, som har lokalt fremskreden eller metastatisk HER2-low brystkræft anbefales monoterapi med en PARP-inhibitor. Patienterne skal tidligere have været behandlet med et antracyklin og/eller et taxan. Patienter med hormonreceptor ER-positiv brystkræft og patogene germline BRCA1/2-mutationer skal tidligere have været behandlet med endokrin terapi (B)

*OBS Behandlingen er ikke godkendt af Medicinrådet

24. Patienter med knoglemetastaser anbefales behandling med knogleantiresorptiva (KnAR) (bisfosfonater eller denosumab) i tillæg til den antineoplastiske behandling (A)

25. Ved behandling med KnAR kan der efter en periode gives behandling med intravenøs bisfosfonat med længere intervaller (op til hver 12. uge) (B)

26. Behandling med KnAR kan fortsætte til patientens tilstand forværres signifikant (D)

27. På grund af risiko for osteonekrose i kæben bør patienter med dårlig tandstatus ses af tandlæge inden start på behandling med KnAR og eventuelle infektionsfoci saneres (C)

28. Patienter med hjernemetastaser skal vurderes mhp. mulighed for ”lokal” behandling (kirurgi eller stereotaktisk strålebehandling) (B)

29. Hos patienter med hjernemetastaser fortsættes med systemisk behandling af den perifere sygdom, så længe det er klinisk meningsfuldt, uafhængig af udviklingen af hjernemetastaser (C)